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公眾話科學(xué)
兩組病例，不同療法，誰(shuí)能堅(jiān)持到最后？
公眾話科學(xué)
2012年09月18日葉以健
廣東省江門市新會(huì)第二人民醫(yī)院
張莉在一次吃早飯時(shí)問我：“現(xiàn)在收治的病例很多，發(fā)現(xiàn)肝吸蟲感染的也不少，什么時(shí)候才開始驅(qū)蟲治病呢？”我回答說(shuō)：“正在考慮選擇一些年齡大約20-30歲的，年青力壯，心、肺、肝功能良好的，沒有胃潰腸的肝吸蟲病例，取用一向沿用的治療藥物進(jìn)行驅(qū)蟲。例數(shù)約30人，分兩組?；厝ズ笥赡愫吞K娜、李明負(fù)責(zé)組織挑選。”
“好！我馬上去?！彼瓮染屯T診跑。
我立即又把她叫住說(shuō)：“哎！記著，挑選病例驅(qū)蟲一定要以自愿為原則，要耐心解釋。挑選那些對(duì)驅(qū)蟲治療有信心的，對(duì)我們信賴高的病例。那些半信半疑的病例我們要理解他，可放在下一階段才驅(qū)蟲治療。做病人的思想工作就看你們的本領(lǐng)啦，我完全相信你們會(huì)做得很出色?！?
張莉這個(gè)人本來(lái)就很積極，被我稍微夸獎(jiǎng)幾句，信心顯得更足，精力充沛，拼命工作。對(duì)病人的態(tài)度很好，在村民中很快就建立了威信。
過了兩天，她們?nèi)齻€(gè)人已經(jīng)組織好了病例，并向我請(qǐng)示可否開始治療。
張莉主動(dòng)地說(shuō)：“現(xiàn)在組織病例32人。男20例，女12例；年齡18-30歲，平均22歲；25例是漁農(nóng)；，5例是當(dāng)?shù)劓?zhèn)水產(chǎn)公司職員，2例是大鰲鎮(zhèn)酒樓廚師。
“全部病例都是由于消化不良、腹痛、腹脹、腹瀉、肝膽區(qū)疼痛、食欲減退，消瘦、乏力、倦怠等情況來(lái)就診。
“第一次用直接涂片法查蟲卵，涂五張玻片全部發(fā)現(xiàn)有肝吸蟲卵的占28例，有3張玻片發(fā)現(xiàn)蟲卵的占4例……”
我插話說(shuō)：“體質(zhì)情況怎樣呢？”
“體質(zhì)情況很好，體內(nèi)主要器官暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)什么病變。由于這里的醫(yī)療設(shè)備有些不足，總之能做輔助檢查的都做了，大致正常。”
“好！那么你們隨機(jī)把病例分成兩組，唔……就叫A組和B組吧?！?
李明補(bǔ)充問：“那么，用什么藥物治療呢？”
“A組用硫雙二氯酚治療。每次1克，每日3次，15天為一療程。
“B組用呋喃丙胺（F30066）治療。每次1克，每日3次，也是15天為一療程。”
蘇娜聽完感到還有不足，繼續(xù)問道：“要注意什么問題呢？”
“唉！要注意的問題可多啦，因?yàn)檫@兩種藥物的毒性反應(yīng)很大，主要表現(xiàn)為胃腸道的反應(yīng)，在治療過程中，各式各樣的反應(yīng)都會(huì)出現(xiàn)，有些病例就是由于承受不了，而終止服藥。所以我要提醒大家既要做好病人的思想工作，又要客觀地掌握病情。對(duì)于確實(shí)承受不了的病例，要馬上研究，開會(huì)討論。必要時(shí)終止治療?！?
李明隨即“啊”一聲，恍然大悟似的，又是抓抓腮地說(shuō)：“原來(lái)老師叫我們選擇這些年青力壯的病例就是這個(gè)用意啊?！?
“我的用意你們慢慢就會(huì)全部明白，現(xiàn)在說(shuō)得太多也沒用，在治療過程中，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)討論商量吧！”
說(shuō)罷。大家高高興興地回到診室準(zhǔn)備治療。
32例，例數(shù)不算多，但工作量頗大。因?yàn)椴皇橇翎t(yī)病人，看完病之后，大多數(shù)病人各自回到自己的工作崗位去了，有一部分病人還回來(lái)復(fù)診，也有一部分病人癥狀改善后，治療意識(shí)逐漸淡薄，把醫(yī)生的醫(yī)囑不當(dāng)一回事，全身心投入“穩(wěn)食”去了。對(duì)此，她們?nèi)俗砸焉潭ǎ?
張莉：帶領(lǐng)幾個(gè)人維持門診工作，布置治療。
李明和蘇娜：帶領(lǐng)一班人，到基層去追蹤病例，送醫(yī)、送藥。
她們這樣做我是滿意的，但還是覺得不放心。雖然在治療的方法上盡量放手讓他們?nèi)ジ?，有些問題還是要具體布置。
我對(duì)張莉說(shuō)：“現(xiàn)在剛開始治療，總療程是15天，時(shí)間比較長(zhǎng)，因?yàn)槿渴情T診病例，觀察病情，特別是毒性反應(yīng)，就不像在病房留醫(yī)那樣周到，所以我們的工作一定要細(xì)心，要勤追蹤勤隨訪。開始時(shí)先發(fā)兩天藥，以后看病人的承受情況，靈活增加發(fā)藥的天數(shù)，絕對(duì)不能怕麻煩，搞一刀切。
“另外，還要注意向病人宣傳有關(guān)肝吸蟲的衛(wèi)生知識(shí)，多宣傳些不是什么‘蝕本’，而且還有利于我們的工作。”
我的布置大家都在場(chǎng)，用不著傳達(dá)了。我專門對(duì)張莉說(shuō)的這番話，意思就是要她具體負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的落實(shí)。
老師（作者）在布置實(shí)習(xí)工作和解答學(xué)員們提出的問題。
開展肝吸蟲病人治療實(shí)驗(yàn)后，第10天的一次匯報(bào)、總結(jié)、討論會(huì)上，學(xué)員們?cè)诎l(fā)言，老師在主持。
3天之后在一次匯報(bào)總結(jié)討論會(huì)上。張莉第一個(gè)發(fā)言說(shuō)：“這兩種藥的毒副作用真大。我負(fù)責(zé)的12人在服藥觀察中全部有反應(yīng)。普遍反應(yīng)是眩暈、欲嘔、不想進(jìn)食。比較突出的有4例，腹瀉嘔吐兩次，腹痛尚能忍受；有1例服藥后眩暈不能起床，休息2小時(shí)后癥狀逐漸減輕……
“但是所有治療的12人中，尚未發(fā)現(xiàn)自動(dòng)停止服藥，都說(shuō)可以忍受，并表示繼續(xù)服藥?！?
李明接著說(shuō)：“張莉反映的情況和我們負(fù)責(zé)的20個(gè)病例情況大致相同。但是，有2例病人提出，是否有更好的藥物，讓他們?nèi)菀捉邮苄Ｒ驗(yàn)樗麄兎怂幹?，頭暈、精神不好，不敢開車。只能在家休息帶小孩，要服15天，損失太大了，賺不到錢?！?
蘇娜補(bǔ)充說(shuō)：“兩位同學(xué)反映的都是客觀事實(shí)。我細(xì)心詢問病情，發(fā)現(xiàn)只有5例對(duì)藥物有輕微反應(yīng)。覺得口淡，好似比平時(shí)口水多些，想吃辛辣，沒有什么特別不舒服的癥狀。”
我聽著聽著，覺得學(xué)員們很認(rèn)真，真正有收獲了，正反兩方面的情況都能總結(jié)出來(lái)，對(duì)藥物的臨床評(píng)價(jià)是不能一刀切的，一定要做到實(shí)事求是。
10天后又在一次匯報(bào)、總結(jié)、討論會(huì)上。
還是張莉帶頭發(fā)言說(shuō)：“我的12個(gè)病例中，已經(jīng)有2例由于承受不住藥物反應(yīng)，不愿意再繼續(xù)服藥了。主要是服藥后腹痛、腹瀉，不想吃東西，體重下降了5公斤，我再?zèng)]有勉強(qiáng)他們服藥，同意終止驅(qū)蟲治療。其實(shí)像這情況的還有5例，但這5例要求堅(jiān)持服下去，正在密切觀察中。余下5例，基本上漸漸適應(yīng)了，只是感覺胃口不好，相信會(huì)順利地服完?！?
蘇娜接著說(shuō)：“我和李明追蹤隨訪的那20例，看來(lái)只有1例不愿意服下去。本來(lái)這1例的藥物反應(yīng)不是很大，只是食欲差些，由于此人是一個(gè)教師，有點(diǎn)文化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝吸蟲時(shí)，他不知如何是好，整天催促我們快點(diǎn)給他驅(qū)蟲治療，當(dāng)服藥后影響食欲，食量減少了，自然就掉了幾斤肉。昨天發(fā)藥時(shí)，他有意避開我，后來(lái)好不容易找到他，他說(shuō)不再服了。理由是，服這么長(zhǎng)時(shí)間，蟲死人也死了，堅(jiān)持不再服藥。
“另外，上次李明提到的那2例開車的司機(jī)，他們寧愿不開車在家‘休息’都堅(jiān)持服藥。他們說(shuō)身體要緊，少賺點(diǎn)錢沒關(guān)系，日后會(huì)撈回來(lái)的?！?
李明見蘇娜匯報(bào)的情況=差不多了，所以也沒有作什么補(bǔ)充。只是向我提出一個(gè)新的問題：“老師，這些病例是否都可以按計(jì)劃服完藥呢？”
我對(duì)大家說(shuō)：“可以的。因?yàn)檫@些病例全部都是年青力壯的人，身體素質(zhì)好，重要器官?zèng)]有病變，再加上你們的思想工作做得好，肝吸蟲的宣傳力度足，村民以前不懂衛(wèi)生知識(shí)得了病，現(xiàn)在懂了，哪有不合作之理呢？個(gè)別病例不合作是有的，當(dāng)他明白事理之后，會(huì)重新來(lái)找你的呢。
“現(xiàn)在服藥到尾聲了，按理身體已經(jīng)慢慢適應(yīng)，毒性反應(yīng)會(huì)緩和下來(lái)，完成15天的療程是可以的，我們下一步就要準(zhǔn)備糞檢，還是用直接涂片法，每例涂玻片5張，因?yàn)槲覀兪怯眠@種方法發(fā)現(xiàn)病例的，再用這種方法去考核療效，也是科學(xué)的。不過這次糞檢考核就要辛苦點(diǎn)了?！?
張莉急急地說(shuō)：“糞檢有什么辛苦呢？只要不怕臟、不怕臭就是了?！?
我接著說(shuō)；“每一個(gè)病例一星期糞檢一次，連續(xù)糞檢四次，即一個(gè)月時(shí)間，你們說(shuō)辛苦不辛苦？而且每個(gè)病例也不是會(huì)這樣聽話按時(shí)把糞便送來(lái)，我相信大部分都要你們?nèi)プ粉欕S訪的。當(dāng)找到病人時(shí)，有時(shí)他又說(shuō)沒有大便，明天又要去一次。如此反復(fù)，誰(shuí)說(shuō)不辛苦呢？大家都要有思想準(zhǔn)備，辛苦也要這樣做。要不然就會(huì)半途而廢。”
張莉聽了，舔了舔舌頭，做個(gè)鬼臉，用驚奇的眼光望著蘇娜，一點(diǎn)兒也不作聲。大家也沒有出聲，好像已經(jīng)意識(shí)到我所說(shuō)的困難了。
驅(qū)蟲治療的療程終于結(jié)束了，剩下來(lái)的是療效考核問題。
我想，糞檢應(yīng)該不成問題，因?yàn)閷W(xué)員們經(jīng)過這么多的實(shí)習(xí)，已經(jīng)很熟練了。問題是在收集檢材上，如果收集得順利，進(jìn)度就快。我決定留下李明一人做糞檢，余下的全部去收集檢材。
第一、二、三次糞檢結(jié)果，全部陰性，大家笑了，病員紛紛說(shuō)不要再檢了。
第四次糞檢，相反的結(jié)果出現(xiàn)了，在涂的玻片中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)肝吸蟲卵，但數(shù)量比以前減少了很多。有的5張玻片中，只有1~2張發(fā)現(xiàn)，數(shù)量很少。學(xué)員們感到驚奇、失望。默默地沉思著，誰(shuí)也不愿作聲。
還是李明忍不住，舊話重提說(shuō)：“我又想起那兩個(gè)開車司機(jī)的話，問是否有更好的藥物，容易接受些，療程不要過長(zhǎng)，以免影響他賺錢?！?
“哈哈！”一陣笑聲打破了大家的沉默。張莉直爽地說(shuō)：“這種藥真沒用，簡(jiǎn)直是騙人的?！?
蘇娜反駁說(shuō)：“不能就這樣說(shuō)是騙人，只能說(shuō)療效不理想。第一、二、三次糞檢不都是陰性嗎？即使第四次又發(fā)現(xiàn)蟲卵，也是少量的。涂玻片5張，只有其中1~2張檢到，一個(gè)視野只有0~2粒，有些視野根本查不到，說(shuō)明蟲卵的數(shù)量已經(jīng)明顯減少了。如果與未服藥之前5張玻片中每個(gè)視野蟲卵數(shù)量之多相比，應(yīng)該說(shuō)是有療效的。
“按目前的治療，我認(rèn)為可以說(shuō)明兩種情況。
〈1〉、肝吸蟲沒有完全驅(qū)除，但有相當(dāng)一部分已經(jīng)驅(qū)除了。
〈2〉、肝吸蟲的排卵功能沒有被完全破壞，但已經(jīng)受到藥物的影響而有所抑制，減少了排卵的數(shù)量。
“總的來(lái)說(shuō)，病人經(jīng)驅(qū)蟲以后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。特別是有肝膽道感染癥狀的病例，癥狀改善較為明顯。以蟲卵的數(shù)量為依據(jù)，可以得知由重度感染，轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度感染。這些不是療效嗎？”
大家一聽，精神又振作起來(lái)。越聽越看到了成績(jī)，都被蘇娜科學(xué)的分析打動(dòng)了。
學(xué)員們?cè)谥委煂?shí)驗(yàn)總結(jié)會(huì)上發(fā)言，大家都被蘇娜的科學(xué)分析打動(dòng)了。
張莉知道自己又說(shuō)錯(cuò)了話，從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，缺乏科學(xué)的分析，有點(diǎn)意氣用事。于是紅著臉，垂下頭，一聲不響地走近我前面細(xì)聲說(shuō)：“又是我說(shuō)錯(cuò)話了？”我知道張莉其實(shí)人很爽直，不計(jì)較別人的批評(píng)，便隨口應(yīng)聲說(shuō)：“誰(shuí)沒有錯(cuò)？知錯(cuò)就有成績(jī)。”
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